حمى الضنك .. التشخيص والعلاج وطرق الوقاية

تنتشر حمى الضنك في اليمن منذ عام 1994م وقد اصبحت تتوطن العديد من المحافظات وبالرغم من مرور اكثر من 18 عام على ظهور هذا الوباء الا ان عملية تشخيصه ومعالجته لازالت دون المستوى حيث يتوفى كثيرا من المرضى بسبب التشخيص الخاطئ او عدم حصول المريض على العلاج الاسعافي الصحيح . جمعية وقاية بلا حدود الخيرية ابين ، تنشر هنا موجز لما توصي به منظمة الصحة العالمية بشان تشخيص ومعالجة وايضا الوقاية من هذا الوباء الفتاك .
ما هي حمى الضنك ؟ حمى ألضنك هو مرض فيروسي معدي حاد ينتمى الى مجموعة الامراض الفيروسية النزفيه التي تضم كلا من الحمى الصفراء والايبولا وحمى لاسا وحمى الوادي المتصدع وغيرها ، وكلها امراض لها القدرة على التسبب بحمى مفاجئة وأعراض نزفيه متنوعة منها ما هو شديد و قاتل.وهو مرض مستوطن يهدد حوالي ثلث سكان العالم في 114 دولة حيث يصاب به ما يقارب من 100 مليون يموت منهم حوالي 50.000 انسان كل عام .

كيف تحدث العدوى بفيروس حمى الضنك ؟
لا ينتقل فيروس حمى الضنك مباشرة من شخص إلى آخر ولكن ينتقل من خلال نوعان من البعوض
من جنس الزاعجة”الايديس”وهما الزاعجة المصرية والنمر الاسيوي وبعوضة الزاعجة مميزه بشكلها المرقط(نقاط بيضاء على صدرها وأرجلها) ، تلدغ اثناء النهار وتصبح معدية اذا لدغت شخص مصاب بالضنك اثناء فتره الحمية ويمكنها نقل الفيروس بعد 8 ايام الى أي شخص تقابله طيلة حياتها التي تصل في المعدل الى 30 يوم ويمكن ان تنقل الفيروس الى بيضها الا ان تأثيره في نشر الوباء لم يثبت بعد .
تتواجد هذه البعوضة حيث ما يتواجد البشر لذلك هي في المدن وضواحيها اكثر من ألريف ويمكن مشاهدتها في المكاتب وصفوف الدراسة وفي غرف المنزل المختلفة كما تتكاثر في تجمعات المياه النظيفة والضحلة حتى وإذا كانت صغيرة مثل المياه المتجمعة في الاواني في الحمام او حول بقايا المكيفات وحول النباتات والأشجار المهجورة وفي المباني تحت الإنشاء وإطارات السيارات القديمة وعلب المشروبات الفارغة والمزهريات والبراميل.

لماذا سمي بالضنك ؟ اسم المرض هو (Dengue) ” دنجة” وهي كلمة اسبانية معناها في العربية ضنك . اما اصل كلمة دنجة فهو غير واضح تماما ، فهناك اعتقاد انها مشتقة من عبارة في اللغة السواحيلية (“Ka-dinga pepo”) التي تصف المرض بأنه من عمل الارواح الشريرة ). كما ان للمرض تسميات اخرى منها حمى العظم المكسور ( Broken Bone Fever) وهي اول تسمية للضنك التي اطلقها مكتشفها الطبيب الامريكي “بنيامين رش ” عام 1770 م. عرفت ايضا باسم “حمى داندي” او”المتأنق ألغندور ” حيث كانت تطلق على مشية العبيد المصابين بالضنك في غرب الهند.

ما هي فترة الحضانة لمرض الضنك ؟ المدة ما بين لدغة البعوضة التي تحمل فيروس الضنك وبداية ظهور الأعراض هي فتره الحضانة وتكون ما بين 4 إلى 7 أيام.

ما هي اعراض الضنك ؟ اعراض الضنك كثيرة ومعقدة وتتغير باستمرار خلال فتره الاصابة بالضنك.وتبدأ عادة (70%-90%) بارتفاع مفاجئ في درجة الحرارة قد يصل ما فوق 39 درجة في اول يوم ثم ترتفع الى 40.5 درجة في اليوم الثاني والثالث لكنها تنخفض فجاه في اليوم الرابع والخامس الى ما دون 36 درجة وخاصة في الفترة الحرجة حيث تظهر الاعراض الشديدة عند بعض المرضى . وتعود الحمى مرة اخرى في نهاية الاصابة ولكن بدرجة اقل وتستمر لمدة يومين ثم تختفي نهائيا .قد يعاني مرضى الضنك ايضا من صداع وألم خلف العينين وألام في المفاصل والعضلات غالبا ما تكون شديدة مما أدى إلى تسمية المرض بالحمى ” طاحنة العظام”.
كثيراً ما يعاني المريض كذلك من الغثيان والقيء وفقدان الشهية للأكل والإسهال والآم المثانة ووجع خلف الرقبة ،في معظم الحالات تظهر 3 انواع من الطفح الجلدي . الأول يظهر مع الحمى مباشره وهو اقرب الى طفح الحصبة يبدأ على الوجهه ثم الى بقية الجسم وهذا ما يجعل البعض يشخص الضنك خطاء كحصبة لكنها تختفي بعد يومين ليظهر مكانها نوع اخر من الطفح يعرف بالطفح الحطاطي يستمر حوالي 5 ايام . النوع الثالث يأتي عند بداية استعادة المريض صحته حوالي اليوم السابع ويسمى بطفح الاصحاح ويوصف بأنه “جزر بيضاء وسط بحر احمر”.

تستمر أعراض الضنك في العادة من 7 إلى 10 أيام يعقبها في بعض الأحيان خمول شديد في الجسم واكتئاب نفسي يمتد إلى شهر. وقد لوحظ أن الأطفال الأكبر سناً ذوي الاجساد المكتنزة ( السمان ) وأيضاً البالغين عادة ما تكون أعراض المرض لديهم أقوى وأكثر حده من عنها في الأطفال النحاف والأصغر سناً.
تشخيص الضنك ؟ يعتبر التشخيص الصحيح والمبكر للمصاب بالضنك اهم حلقات العناية بالمريض والتي تبدأ بالاشتباه ، وفي الايام الثلاثة الأولى للإصابة يبقى التشخيص للمشتبه اصابتهم بالضنك غير محدد حيث ان اي حالة مشتبه بالضنك يمكن ان يكون :-
1- اما مصاب بالضنك بدون علامات التحذير او
2- مصاب بالضنك مع علامات التحذير ( وهذه المجموعة هي التي تتدهور حالتهم في اليوم الرابع تقريبا وقد يصابون بحمى الضنك الشديد او حتى بصدمة الضنك) .
ومع ان غالبية المصابين بالضنك يستجيبون للعلاج بشكل مذهل ويتماثلون للشفاء في وقت قصير إلا ان التأخر في حصولهم علية يعد السبب الرئيسي للوفيات الكثيرة من الضنك. لذلك تصبح مسئولية الاطباء الكشف المبكر عن علامات التحذير هذه ومتابعتها بشكل يومي والاستعداد لتقديم العلاج الصحيح والتدخل في الوقت المناسب .

3- ما هي علامات التحذير او ( إشارات الإنذار) ؟ علامات التحذير او (إشارات الإنذار) التي يجب مراقبتها وتساعد على سرعة التشخيص هي :
الم في البطن وتكون البطن حساسة عند اللمس وإثناء الفحص.
قيء (الطرش ) متواصل.
تتراكم سوائل الجسم وخاصة في الصدر(انصباب جنبي) او في( الباطن استسقاء)
وجود بوادر او دلالات على حدوث نزيف خفيف ( مثل نزيف في العينين ، نزيف من الانف ، وعند النساء زيادة في كمية دم الحيض او حدوثه في عير موعدة).
خمول وارق ( عدم القدرة على النوم )
تضخم الكبد بأكثر من 2سم
نتائج المختبر :
نوع الفحص النتيجة الطبيعية ضنك بدون علامات الخطر عند المصابين بالضنك الشديد
عدد الصفائح
Platelet
(PLT) • العد الطبيعي للصفائح 150.000-450.000 • انخفاض طفيف لكن لا يتجاوز خط 80.000 • منذ اليوم 1 تقل الصفائح عن 80.000
• في اليوم 2 قد تنقص الى 52.000
• في اليوم 3 قد تنقص الي 20.000 او اقل
نسبة ترسيب الدم
% (HCT) •
38%-42% رجال
• 32- 38% نساء
• 54% أطفال
• ارتفاع طفيف لكن أقل من 20%
• زيادة في نسبة ترسيب إلى 20% او كثر
• تستمر الزيادة كلما انخفض عدد الصفائح
الكرويات البيضاء(WBC)
• العدد الطبيعي 4.000 – 10.000
• انخفاض طفيف كرويات الدم البيضاء او حتى معدوم
• النقص في كرويات البيضاء من اليوم 1
• يستمر النقص في الايام التالية في الحالات الشديدة يصل النقص حتى الى اقل من النصف
– زيادة في نسبة ترسيب الدم HCT
– انخفاض سريع في صفائح الدم وقد يقل عن 20.000 صفيحة
– خلل في وظائف الكبد : وخاصة AST أو 1000 > = ALT
هذه الحالة يجب ان تحال الى اقرب مركز طبي حيث تتطلب تدخل طبي ومراقبة مستمرة(
كيف تشخص حمى الضنك الشديدة؟
توجد معايير تستخدم في تشخيص حمى الضنك الشديدة وهي
• تسرب البلازما الشديدة مما يؤدي إلى :
– الاصابة بصدمة متلازمة الضنك (Dengue Shock Syndrome)
– برودة وشحوب في الجلد نبض ضعيف وسريع. ضيق الضغط النبضي ( الفرق بين قيم الضغط الانبساطي والانقباضي أقل من 20 ملم زئبق).
– تراكم السوائل في الصدر مع مشاكل في الجهاز تنفسي
• نزيف حاد (بحسب تقييم الطبيب)
• تأثر شديد للأعضاء الداخلية مثل :
– الكبد : خلل في وضائفها AST أو 1000 > = ALT –
– الجهاز العصبي المركزي : ضعف في الوعي مع معاناة من قلة الراحة والأرق.وحتى الدخول في غيبوبة متقطعة او كاملة
– القلب وغيره من الاجهزة
كيف يشخص الضنك مخبريا؟
من اكثر انواع الفحوص المستخدمة بشكل شائع في تشخيص الضنك
– الفحص المناعي المصلي والإنزيمي مثل فحص الاليسا (ELISA)والفحص المناعي التسلسلي (RT- PCR) Real-time polymerase chain reaction. كما يستخدم الفحص السريع (DEBGUE RAPID TEST) ولكن بدقه اقل .
– الكشف الزراعي للفيروسات واستخدام الميكرسكوب الالكتروني وهو لا يستخدم للأغراض التشخيصية الروتينية كما انه لا يتوفر الا في البلدان الغنية.
الفحوص الاضافية او الداعمة المستخدمة في تشخيص الضنك ؟
في حالات الضنك الشديد او الاصابة بمتلازمة صدمة الضنك فان بعض الفحوص الداعمة تساعد في تقدير حجم الاصابة وتحديد العلاج المناسب وتقييم حالة المريض الذي يكون غالبا تحت مراقبة الاطباء .
من بين هذه الفحوص نذكر التالي :-
الأشعة السينية (اشعة اكس ) للصدر – للكشف عن تراكم السوائل في التشخيص .
الموجات فوق الصوتية – للكشف عن تراكم السوائل في تجويف البطن
تخطيط القلب –
فحوص مخبريه للدم : لتقييم وظائف الكبد والكلى وبروتين الدم
ما هو علاج ألضنك؟ من المؤسف والمحزن حقا ان حوالي 98% ممن يتوفون بسبب مضاعفات الضنك يمكن انقاذ ارواحهم بمعالجة بسيطة وسريعة وهي لا تتعدى تعويض المبكر للسوائل وريديا بواسطة محاليل متوفرة ورخيصة مثل محلول الملح الطبيعي 0.9% او الرنجر لاكتيت . علما بان بقية حالات الضنك يمكن ان تشفى تلقائيا او بواسطة محلول الارواء وسوائل منزلية. ويعتمد نجاح خطة المعالجة على التشخيص الصحيح حيث يقسم المرضى المطلوب معالجتهم الى 3 مجموعات هي (أ،ب،ج ).
المحموعة أ : علاج المصابين بحمى الضنك التقليدية(من دون مضاعفات )
تتم معالجة المرضى المصابين بالضنك ولكن من دون مضاعفات في العيادة ويمكنهم مواصلة العلاج في البيت شريطة متابعة الطبيب يوميا على الاقل لمدة 3 ايام .
الراحة التامة حتى الشفاء.
للحمى والأوجاع ( باندول) .
محلول الارواء ( للجفاف ).
شرب اكبر كمية من العصائر الطازجة وليست المعلبة .
اكل كل ما يشتهيه المريض .
لا للأسبرين ولا داعي للمضادات الحيوية .
المحموعة ب: علاج المصابين بحمى الضنك مع المضاعفات )
(يتم ادخال المرضى المصابين بالمضاعفات الى اقرب مستشفى فورا.)
تعمل عينة اولية فور وصول المرض لفحص ترسيب الدم والصفائح وكرويات الدم البيضاء ويوزن المريض ثم يبدأ العلاج باعطاء المريض محلول الملح الطبيعي N. Saline 0.9% على النحو التالي:-
5-7 ملل /كلجم /ساعة، لمدة (1-2 ساعة)
يتم بعدها التقييم بواسطة فحص ترسيب الدم وفي حالة التحسن تخفض الكمية الى ;
3-5 مل/كلجم/ ساعة لمدة (2-4 ساعات)
مرة اخرى يتم التقييم وفي حال التحسن يتم التخفيض الى ;
2-3 مل/كلجم/ ساعة لمدة 6 ساعات
بعدها يتم التقييم وعند استمرار التحسن تخفض الكمية الى ;
0.5مل/كلجم/ ساعة لمدة 6 ساعات
يواصل العلاج لمدة لا تزيد عن 24 = 48 ساعة
لتخيف درجة الحرارة اثنا حمى الضنك النزفية يمكن استخدام الآسيتوفينون acetaminophen حقن
المحموعة ج: علاج المصابين بمتلازمة صدمة الضنك )
(يتم نقل وعلاج هذا المريض الى غرفة العناية المركزه فورا)
حال وصول المريض وبعد اخذ العينة الاولية يعطى المريض دفعة فورية ((Bolus dose من المحاليل الوريدية crystalloid or colloid) ) على التحو التالي:
20 ملل /كلجم من محول الملح الطبيعي خلال 15دقيقه لإنعاش الدوره الدموية ثم بعدها يتم تقييم حالة المريض اذا حدث تحسن يعطى المريض :
كمية 10 ملل/كلجم /ساعة خلال ساعة لمدة -ساعة .وتقيم حالته ، اذا حدث تحسن تواصل العملية بحسب العلاج في الحالات الشديدة . اما اذا لم يحدث تحسن مباشرة يتم عمل ترسيب الدم ثم يتم التحديد على النحو التالي اذا كان (HCT) منخفض ( وجود نزيف شديد ) يعطى المريض;
كمية من الدم الطازح كامل المحتوي
اذا كان الترسيب مرتفع فان دفعة فورية ثانية Bolus dose)) ويفضل ان تكون ( (Colloides مثل الديكستران 70 يتم بعدها تقييم حالة المريض اذا حصل تحسن تواصل المعالجة مثل الحالة الشديدة . اذا لم يحدث نحسن فان دفعة فورية ثالثة مطلوب وتستمر المراقبه والتقييم وتقدير السوائل باستمرار .
هل يتعرض المريض لمشاكل اثناء العلاج .
هناك اخطاء شائعة تحدث اثناء علاج المصابين بحمى الضنك ويجب التنبه لها لما لها من اضرار على صحة المريض .من بين اكثرها شيوعا نذكر ما يلي:-
1- إعطاء المرضى الأسبرين أو الايبوبروفين (يزيد النزيف ويتسبب في “متلازمة ري” التي فد تؤدي الى وفاة المريض )
2- إعطاء المريض كميات من السوائل الوريديه اكثر من المطلوب (تراكم للسوائل وما يعقبه من مضاعفات ).
3- اعطاء الاسترويدات التي لا يوجد أي اثبات لفاعليتها.
4- استخدام المضادات الحيوية من دون داعي ( الفيروسات لا تٌعالج بالمضادات الحيوية ).
5- التبديل المستمر في تقدير كميات السوائل المعطاءة للمريض(ضرورة توحيد نظام المعالجة)
6- اعطاء السوائل لمدة اطول من الفترة الفعلية
(لا تزيد فترة المعالجة اكثر من 24- 48 ساعة)
7- نقل الدم او الصفائح بشكل روتيني وغير ضروري (زيادة نقل الدم او بعض مكوناته قد تكون ضاره، بل انها عملية دائما فيها مخاطرة كنقل امراض معدية فتاكة ويصعب علاجها مثل فيروسات الكبد ” بي ،وسي ، ودلتا ، ” والايدز . وإذا كان نقل الدم غير ضروري لانقاذ الحياة فلا داعي لنقلة .
هل هناك طريقة لعلاج الضنك او لرفع صفائح الدم ؟. تشير البيانات الجديدة إلى أن تناول ملعقتين من عصير ورق (الباباي ) مره واحدة يوميا يساعد كثيرا في رفع صفائح الدم بشكل ملحوظ . ويمكن تحضير العصير من ورقتين طرية يتم تنظيفها و فصل الاجزاء الصلبة ثم عصرها وترشيحها في قطعة قماش نظيفة توفر ملعقتين من العصير.
• في الفلبين يستخدمون أعشاب نبته ” طاوا طاوا”، وعصير البطاطا الحلوة ( سكر ياقند او البطيطا ) لزيادة تعداد الصفائح الدموية وإعادة الحيوية للمرضى
• هناك ايضا بيانات جديدة تشير الى ان حمض مايكوفيلونيك (mycophenolic acid) وريبافيرين يمنع تكاثر فيروس حمى الضنك.
• في البرازيل حيث تعالج حمى الضنك باستخدام عشبه مخلب القط والتي تفيد في علاج الالتهاب ولا تمنع أو تحمي من الاصابة بالمرض.
كيف يحمي الناس انفسهم من العدوى بالضنك ؟
مكافحة البعوض هو النهج الاكثر فعالية لمنع انتقال حمى الضنك. عملية الرش بالمبيدات الحشرية ليست فعالة جدا ضد البعوض من نوع ” الايديس المصرية ” والتي كثيرا ما تولد داخل المنازل.لذا فان الاستراتيجية المعتمدة على المجتمع و التي تنطوي على تعليم السكان طرق للحد من تكاثر البعوض ، مثل التخلص من اطارات السيارات وغيرها من الحاويات التي تتراكم فيها مياه الراكدة خاصة بعد هطول الامطار وعند حدوث الفيضانات وقد أظهرت هذه العملية بعض النجاح . ولابد من مشاركة مجتمعية فعاله في عملية المكافحة مع زيادة في الوعي الصحي للسكان وإرشادهم عن الوباء ومواسم تفشيه وأهمية التبليغ عنه فورا حتى يتسنى السيطرة المبكرة علية. وهناك بعض النصائح للحماية الشخصية مثل العمل في مكاتب او صفوف مغلقه وضع شبابيك على النوافذ عدم الخروج بملابس قصيرة اثناء النهار ولبس الشربات والسراويل الطويلة .

– جمعية وقاية بلا حدود